Recentemente, a mídia divulgou notícias questionando a eficácia da colonoscopia na prevenção do risco de câncer colorretal. Isso se deve a um recente ensaio clínico randomizado publicado no NEJM que avaliou a eficácia desse teste no rastreamento do câncer colorretal, com resultados menos expressivos do que o esperado.
Este ensaio clínico foi denominado NordICC e foi publicado em outubro daquele ano.
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métodos
Os pacientes incluídos foram homens e mulheres saudáveis, com idade entre 55 e 64 anos, acompanhados nos serviços de saúde da Polônia, Noruega, Suécia e Holanda de 2009 a 2014. Essa população foi randomizada na proporção de 1:2 para orientação de colonoscopia. triagem ou sem orientação, avaliando risco de câncer colorretal e morte relacionada ao câncer como desfecho primário e, como desfecho secundário, morte por qualquer causa.
Um total de 84.585 pacientes foram selecionados, distribuídos da seguinte forma:
- GRUPO 1: 28.220 – grupo orientado a realizar colonoscopia
- Apenas 11.843 (42,0%) realizaram o exame
- GRUPO 2: 56.365 – grupo controle
Resultados
Dentre as complicações no grupo submetido ao exame, foi relatado sangramento importante após polipectomia em 15 pacientes (0,12%). Eventos adversos graves, como perfurações ou mortes relacionadas ao rastreamento, não foram observados no período de 30 dias.
Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 10 anos, com os seguintes achados.
- Grupo 1: detecção de 259 casos de câncer colorretal.
- Grupo 2: detecção de 622 casos de câncer colorretal.
O risco de câncer colorretal nesse período foi de 0,98% no grupo 1 e 1,20% no grupo 2, mostrando uma redução de risco estatisticamente significativa de 18% (RR 0,82; IC 95% 0,70 a 0,93). O número necessário para orientação de triagem para evitar um caso de câncer colorretal foi de 455 (IC 95%, 270 a 1429).
Assim, este estudo mostra que houve significância estatística na redução do risco de câncer colorretal em pacientes que foram orientados a realizar o rastreamento com colonoscopia, mas não houve significância estatística na redução da mortalidade por câncer colorretal.
Como não houve redução estatisticamente significativa na mortalidade relacionada ao câncer colorretal e a redução do risco relativo para câncer de intestino foi menor do que o esperado no grupo de intervenção, surgiu a controvérsia sobre se este deveria realmente ser o teste oferecido para o rastreamento do CCR.
antes disso ensaio clínicoos estudos que endossam o uso da colonoscopia como teste para rastreamento do CCR são estudos de coorte, que estimaram que esse tipo de rastreamento foi associado a uma redução de 40% a 69% na incidência de câncer colorretal e a uma redução de 29 a 88% no colorretal Câncer. risco de morte por esse câncer.
Considerações
A crítica aos estudos de coorte é que eles superestimam a eficácia da colonoscopia no mundo real, pois nesses estudos não é possível ajustar para fatores importantes, como a adesão incompleta ao método e o viés de que pessoas mais saudáveis costumam buscar mais cuidados preventivos .
No entanto, a pequena redução do risco no grupo submetido à colonoscopia no ensaio clínico NordICC, ainda menor do que nos ensaios clínicos com sigmoidoscopia, precisa ser avaliada à luz de algumas considerações:
- Para ser eficaz, a triagem precisa ser realizada! E apenas 42% dos participantes convidados do estudo realizaram a triagem com colonoscopia. Enquanto em ensaios clínicos com sigmoidoscopia, 58% a 87% dos pacientes foram submetidos à triagem.
- A análise por protocolo do ensaio clínico NordICC estimou que a colonoscopia reduziu a incidência de CCR em 31% e o risco de morte relacionada ao CCR em 50%. Esses achados são semelhantes aos estudos de coorte.
- Os países participantes não têm uma política de colonoscopia de rastreamento bem estabelecida. Enquanto outros países como os Estados Unidos, a colonoscopia é amplamente recomendada. Assim, a real eficácia da colonoscopia em populações que aceitam melhor este teste pode ser mais semelhante à eficácia demonstrada pela análise do protocolo.
- Os benefícios da colonoscopia de rastreamento devem ser avaliados por um período maior, pois a incidência de câncer colorretal aumenta quando há detecção e remoção adequadas de adenomas de alto risco.
- A colonoscopia depende do operador. Quanto maior a taxa de detecção de adenoma, maior a eficácia do teste. Um aumento de 1 ponto percentual na taxa de detecção de adenoma está associado a uma redução de 3% na incidência de câncer colorretal e uma redução de 5% na morte relacionada ao câncer colorretal no futuro. No estudo NordICC, 29% dos endoscopistas tiveram uma taxa de detecção de adenoma abaixo do limite inferior recomendado de 25%.
- Existem dados de estudos que sugerem maior aceitação do exame de colonoscopia em uma população de alto risco na Polônia, e é plausível que algumas pessoas tenham concordado em participar do estudo e fazer o rastreamento por causa de uma preocupação subjacente com os sintomas, o que levaria a uma subestimação da eficácia da colonoscopia.
Existem outros ensaios clínicos em andamento, como o estudo SCREESCO (Triagem de dois pontos suecos), que compara colonoscopia com teste imuno-histoquímico a cada 2 anos e com placebo.
Um relatório preliminar desse estudo mostrou que apenas 35% dos participantes que foram solicitados a se submeter a colonoscopia e endoscopistas tiveram uma taxa média de detecção de adenoma de 20%.
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mensagem prática
A colonoscopia é um exame que permite a visualização de toda a mucosa do cólon, detecção de pólipos ou lesões precoces e seu tratamento. Entre os testes de triagem, é o mais completo. No entanto, é um exame dependente do operador. Incentivando a triagem de câncer colorretal com a colonoscopia e a melhoria da qualidade dos exames devem ser incentivados, bem como novos ensaios clínicos à luz dessas considerações. Lembrando que as diretrizes médicas mais recentes recomendam a colonoscopia de rastreamento para homens e mulheres acima de 45 anos, com boa relação custo-benefício.
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