ACEP 2022: Atualização no cuidado da crise convulsiva

As convulsões são muito comuns no departamento de emergência. O problema é que eles existem em um espectro, desde crises autolimitadas que nunca se repetirão, até pacientes em estado de mal epiléptico super-refratário, com alta morbidade e mortalidade. A chave para tratar adequadamente essa condição é ser proativo na busca dos fatores precipitantes, ao mesmo tempo em que executa uma sequência de medidas para tentar abortar a crise o mais rápido possível. Na palestra do médico Roderick W. Fontenette durante o ACEP 2022ele trouxe uma atualização sobre a abordagem dessa condição.

O que preciso saber sobre fisiopatologia?

No início de uma convulsão, há um aumento na estimulação dos receptores NMDA e uma redução na estimulação dos receptores GABA (figura 1). Com o tempo, há também uma redução na expressão de receptores GABA na membrana celular neuronal, o que reduz ainda mais o tônus ​​GABAérgico. A consequência é que quanto maior a duração de uma crise, mais ela se torna refratária ao tratamento medicamentoso, com pior prognóstico para o paciente.

Figura 1: Fisiopatologia das crises e sua evolução temporal (retirada da referência 1).

Definições

A ocorrência de Status Epilepticus (SE) ocorre quando a crise dura mais de 5 minutos, ou quando é recorrente sem recuperação do nível de consciência entre os episódios. O Status Epilepticus pode ser convulsiva ou não convulsiva. A SE ainda pode ser chamada de SE refratária (quando não responde às medicações de primeira linha) e SE superrrefratária (quando não responde a sedativos intravenosos ou recorre durante o desmame), conforme mostra a Figura 2.

Figura 2: Definição de Status Epilepticus (SE) refratários e super-refratários.

serviço inicial

A abordagem inicial do paciente é semelhante à de outros pacientes críticos que chegam ao pronto-socorro. A prioridade é realizar o monitoramento e suporte das disfunções orgânicas, de acordo com o mnemônico MOVEDI (leia isto texto aqui no portal para detalhes desta adaptação do mnemônico MOVE). Então, se o paciente estiver em crise, iniciamos benzodiazepínicos (por exemplo, diazepam EV ou midazolam IM), de acordo com as doses da figura 3. Parece não haver diferença de eficácia entre o uso de diazepam EV ou midazolam IM 4,5.

Ao mesmo tempo em que tratamos os episódios convulsivos, devemos realizar uma avaliação aprofundada buscando sua etiologia, principalmente no paciente com a primeira crise convulsiva de sua vida. A discussão da investigação inicial neste cenário é extensa, por isso não nos aprofundaremos neste tópico. Resumidamente, inclui a obtenção de um histórico médico completo sobre o episódio, procurando precipitantes, medicamentos ou drogas ilícitas em uso ou descontinuadas recentemente. O exame físico é essencial, procurando sinais de infecção sistêmica ou do sistema nervoso central (por exemplo, meningite) ou hemorragia intracraniana.

solicitação de laboratório

Também solicitamos hemograma, função renal e hepática, sódio, potássio, cálcio, magnésio, urina tipo 1, beta-HCG (se mulher em idade fértil) e triagem toxicológica (se houver suspeita de intoxicação). A realização de um ECG não pode ser esquecida, pois episódios de síncope cardiogênica podem se manifestar com convulsões devido ao baixo débito. Um exame de neuroimagem também é essencial após o primeiro episódio de convulsão, idealmente ressonância magnética para maior sensibilidade para algumas patologias (por exemplo, infecção ou tumor do SNC). No entanto, em caso de indisponibilidade, realizamos TC sem contraste, com contraste, e angiotomografia arterial cervical/intracraniana, com fase venosa intracraniana. A realização de punção lombar depende da suspeita de meningite. Na minha prática, tenho um limiar baixo para realizar este teste no contexto da primeira convulsão.

Nos pacientes que mantêm a crise apesar da medicação inicial, recorremos a medicamentos de segunda linha para controle das crises. A maioria desses pacientes já se enquadra na definição de Status Epilepticus neste momento. um trabalho recente não mostrou diferença com o uso de fosfenitoína, valproato ou levetiracetam nesse cenário, então qualquer um desses medicamentos pode ser usado (no Brasil usamos fenitoína ao invés de fosfenitoína).

Quando a condição persistir mesmo após 2uma é necessária a realização de intubação orotraqueal (IOT), instalação de eletroencefalograma (EEG) contínuo e início de sedativos endovenosos. Este paciente formalmente Status Epilepticus refratário e deve ser manejado em uma UTI especializada no manejo dessa condição. A realização de EEG contínuo (ou intermitente por períodos de pelo menos 24 horas) é fundamental para orientar a terapia a partir desse momento, devendo o paciente ser transferido caso o hospital onde se encontra não esteja disponível (figura 3). A discussão do alvo terapêutico na análise do EEG (somente supressão de surtos ou supressão de convulsões) está além do escopo deste texto, mas mantemos sedativos intravenosos (por exemplo, Propofol ou Midazolam) por 24 a 48 horas após o controle da convulsão, antes de tentar desmame dos medicamentos .

Figura 3: Fluxograma do tratamento inicial das crises, SE e SE refratário (adaptado pelo autor da referência 2).

Alguns pacientes apresentam crise refratária ao uso de sedativos intravenosos, observada na análise do EEG contínuo, ou recorrência da crise durante a tentativa de desmame das drogas. Esses pacientes têm Status Epilepticus super refratário, uma condição de alta morbidade e mortalidade. Devido à sua menor prevalência, esta condição é difícil de ser especificamente estudada em ensaios clínicos. Nesse cenário, mantemos todos os medicamentos iniciados anteriormente e associamos outros agentes (figura 4), embora não haja fortes evidências científicas para seu uso. A cetamina é um bloqueador do receptor NMDA comumente associado a sedativos (propofol e/ou midazolam) nessa situação. Para entender os agentes utilizados no SE super-refratário, é importante saber que a maioria desses pacientes tem NORSE (Estado de mal epiléptico refratário de início recente), cujas principais causas são encefalite autoimune (por exemplo, encefalite anti-NMDA) ou encefalite paraneoplásica. O problema é que a confirmação desse diagnóstico pode demorar semanas, portanto, se houver essa suspeita, recomenda-se iniciar empiricamente corticoide em altas doses, associado à imunoglobulina ou plasmaférese.

Figura 4: Opções terapêuticas no tratamento da SE super-refratária (adaptado pelo autor da referência 2).

Conclusão

O conhecimento da abordagem inicial do paciente com crise é essencial devido à sua alta prevalência em salas de emergência e unidades de terapia intensiva. Precisamos tratar agressivamente as convulsões para evitar que se tornem refratárias. Ao mesmo tempo, é necessário investigar a causa das crises, pois algumas têm tratamento específico (por exemplo, antibióticos na meningite bacteriana).

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