ACEP 2022: Erros comuns na prescrição de antibióticos

O pronto-socorro exige agilidade na tomada de decisões complexas. A escolha do antimicrobiano ideal é um exemplo de decisão difícil, pois depende de múltiplos fatores. Uma palestra proferida pelo Professor Associado de Harvard Bryan Hayes durante o ACEP 2022 buscou trazer alguns erros comuns durante essa tomada de decisão.

1) Evitar todos os betalactâmicos quando houver história de alergia à penicilina

Quando um paciente relata um histórico de alergia a um determinado medicamento, devemos nos aprofundar na coleta do histórico para determinar que tipo de reação ocorreu. A ocorrência de prurido, por exemplo, é totalmente diferente de um relato de urticária, broncoespasmo e hipotensão. As reações anafiláticas ou aquelas mediadas por Ig-E são as que mais nos devem preocupar.

Outro equívoco é que a reação alérgica é causada pelo anel beta-lactâmico (compartilhado por penicilinas e cefalosporinas). De fato, a principal fonte de reações alérgicas é o radical livre ligado à molécula do anel beta-lactâmico (figura 1). Vários antibióticos compartilham o anel beta-lactâmico, mas poucos compartilham semelhanças nesse radical. Assim, a presença de reação cruzada é muito específica entre alguns antibióticos entre si. Confira na figura 2 as cefalosporinas que devem ser evitadas, dependendo de qual penicilina o paciente relatar alergia. Observe que essa reação cruzada no paciente alérgico à penicilina é limitada às cefalosporinas de primeira e segunda geração.

O terceiro, quarto e quinto radical da cefalosporina geração são diferentes. É extremamente improvável que ocorra reação cruzada. O uso de carbapenêmicos também é seguro em pacientes com alergia à penicilina. Um paciente com alergia à penicilina que tem uma reação a cefalosporinas de terceiros provavelmente tem alergia ao antibiótico utilizado, o que não é uma reação cruzada (não é incomum que pacientes alérgicos reajam a vários medicamentos).

Figura 1: Estrutura do anel beta-lactâmico, com o radical que diferencia os diferentes antibióticos beta-lactâmicos sendo indicado no círculo vermelho.

A presença de alergia à penicilina, verdadeira ou não, se registrada no prontuário, tem efeitos adversos sobre o paciente na vida real. Vários estudos demonstram que a presença dessa informação no prontuário faz com que esses pacientes recebam mais antibióticos com características indesejáveis, ocasionando maior tempo de internação e maior prevalência de infecção ou colonização por É difícilMRSA e VRE.

Figura 2: Quais cefalosporinas devem ser evitadas quando há relato de alergia a uma determinada penicilina. O risco de reação cruzada só é significativo quando os medicamentos têm estruturas radicais de anel beta-lactâmicos semelhantes.

2) Uso excessivo de antibióticos intravenosos

Vários antibióticos utilizados no pronto-socorro possuem formulações intravenosa (IV) e oral (PO). A maioria desses medicamentos tem excelente biodisponibilidade quando administrados por via oral. O uso excessivo de medicamentos intravenosos aumenta os custos hospitalares, o tempo de internação, além de trazer o risco de trombose, flebite e infecção (figura 3).

Figura 3: Biodisponibilidade de alguns antibióticos administrados por via oral (adaptado da referência 4).

3) Não procurar resultados de culturas antigas

Muitos pacientes com doenças crônicas têm várias passagens pelo sistema de saúde. Assim, antes de iniciar um antibiótico, é interessante buscar culturas dos últimos seis meses para saber quais organismos já foram isolados. A cobertura desses agentes não é obrigatória. No entanto, deve ser considerada em pacientes com choque séptico, especialmente se houver suspeita de infecção no mesmo local onde um agente já foi isolado (por exemplo, DPOC exacerbada com pseudomonas em cultura prévia de secreções traqueais). Lembre-se de entrar em contato com outras unidades de saúde onde o paciente atende para perguntar sobre os resultados da cultura (por exemplo, ligar para a clínica de hemodiálise para obter os resultados da hemocultura).

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4) Desconsidere a presença de interações medicamentosas

Vários medicamentos interagem entre si, por isso é impossível memorizar todas as possibilidades. No entanto, algumas interações medicamentosas devem ser conhecidas por sua alta frequência ou gravidade. Existem ferramentas conectados que avaliam a presença de interações perigosas se você fornecer uma lista de medicamentos atuais. Algumas interações valem a pena ter em mente:

  • Varfarina: interage com vários medicamentos que podem aumentar ou diminuir sua ação. Devemos evitar sua associação com metronidazol, moxifloxacino e sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP), pois essa interação aumenta muito o risco de sangramento.
  • Sulfonilureias e SMZ-TMP 5: uma combinação deve ser evitada, pois aumenta muito o risco de hipoglicemia.
  • SMZ-TMP e IECA/BRA 6: uma combinação deve ser evitada, pois aumenta muito o risco de hipercalemia.
  • Metadona e fluoroquinolonas ou azitromicina: a combinação deve ser evitada, pois aumenta o intervalo QT, com risco de arritmias malignas.

Conclusão

A maioria dos pacientes que relatam reação com o uso de penicilinas não tem alergia verdadeira. É seguro usar cefalosporinas de terceiros? geração ou superior em pacientes com alergia confirmada às penicilinas (o uso de primeira e segunda cefalosporinas geração depende se eles compartilham o mesmo radical do anel beta-lactâmico). Sempre que possível, devemos verificar os resultados de culturas anteriores e utilizar a via oral para administração de antibióticos. Embora não seja possível memorizar todas as interações medicamentosas, algumas devem ser conhecidas por sua gravidade.

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