Um em cada três adultos portugueses sofre de dor, de acordo com a prevalência estimada no estudo Cuidados com a Dor Crônica. Motivo suficiente para dar maior atenção à dor no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS), onde muitos pacientes são acompanhados. Uma consulta diferenciada, mais tempo e uma equipa especializada – esta é a tríade apontada por Raul Marques Pereira como condição para uma abordagem adequada da dor.
O crescente interesse dos clínicos pela dor, como uma “doença por direito próprio”, é uma nota positiva para o coordenador do Grupo de Estudo da Dor (MGF.dor) da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF), que aponta destaca a necessidade de reforçar a atenção à dor aguda, prevenindo a progressão para a dor crônica.
Revista Médica (JM) | Como 5º sinal vital, a dor é, no entanto, um conceito clínico ainda difícil de descrever objetivamente. você concorda?
Raul Marques Pereira (RMP) | Avançamos muito nessa direção. Mas, claramente, há uma diferença que, mesmo para os profissionais de saúde, às vezes pode ser difícil de entender em uma primeira abordagem: a distinção entre dor aguda como sintoma, sinal de alerta; e dor crônica, que é uma doença por si só. Essa distinção é muito importante, pois enquanto a dor aguda é protetora, a dor crônica não é.
Isto está relacionado com transformações processadas, essencialmente, ao nível do cérebro ou do sistema nervoso central – e que fazem com que a dor permaneça e a sua abordagem seja muito mais difícil.
JM | Que desafios os CSPs enfrentam no manejo da dor crônica?
RMP | Essa questão é muito importante, principalmente no âmbito da APS, como primeira porta de entrada para o atendimento médico. É preciso um grande conhecimento dos médicos, temos que ser muito robustos no tratamento da dor aguda. Se há anos tratamos dores nas costas agudas – sempre dou este exemplo –, essas crises cada vez mais frequentes configuram a dor crônica. Se eu continuar tendo uma abordagem focada em episódios isolados de dor aguda, nunca terei sucesso terapêutico, o paciente nunca responderá e sua dor acabará sendo um diagnóstico de dor crônica.
O tratamento da dor crónica é muito mais complexo e requer muito mais recursos, tanto humanos como financeiros, bem como a resposta de outras entidades, tornando todo o processo muito mais difícil.
JM | O médico. Raul Marques Pereira criou, em 2014, a primeira consulta dedicada à avaliação e tratamento da dor crónica em CSP, em Portugal. Qual a importância dessas consultas diferenciadas e quais os ganhos desde então?
RMP | O primeiro ganho foi mostrar que é possível. O segundo ganho, e mais importante, é a satisfação de nossos pacientes, conforme indicado pelas métricas de satisfação das consultas que realizamos anualmente.
Além disso, o terceiro ganho, o pontuações de dor das pessoas acompanhadas nesta consulta são menores. Registámos uma diminuição da intensidade da dor, um aumento da qualidade de vida e um menor recurso a outras entidades de saúde, nomeadamente serviços de urgência, e mesmo o número de internamentos diminuiu.
Por outro lado, abre a porta à discussão: vale a pena todos os centros de saúde terem uma consulta de dor? Vale a pena todos os médicos terem um espaço na consulta para dor? Eu penso que sim; em um mundo ideal, o interessante era que cada médico tivesse um espaço na agenda dedicado aos pacientes com mais dor e pacientes mais refratários, com apoio da Enfermagem e horários específicos. Se a prevalência da dor é de 1 em cada 3 adultos portugueses, acho que em qualquer centro de saúde de médio/grande porte faz sentido, pelo menos, ter uma consulta de dor.
JM | Que critérios orientam o encaminhamento para consulta de dor? Qual é o protocolo atual?
RMP | Todo médico, em um determinado centro de saúde, que identifica um paciente adulto com dor não controlada, encaminha para a consulta. O cronometragem o tempo de resposta a uma primeira consulta é no máximo 30 dias, mas em média demora 15 dias. No encaminhamento, é feito um diagnóstico provável e é feita uma breve avaliação da dor – o mais importante, saber se a dor não está controlada ou se há muitos efeitos colaterais.
Numa primeira consulta, o doente é avaliado através de uma série de escalas, nomeadamente o Summarized Pain Inventory e a escala EADS (Anxiety, Depression and Stress Scale) – porque a dor crónica está intimamente associada à depressão e à ansiedade e deve ser quantificada – e uma escala de qualidade de vida simples. O médico estabelece um diagnóstico potencial e um plano terapêutico inicial (farmacológico e não farmacológico) e o paciente é atendido para uma segunda consulta, no prazo máximo de 30 dias.
O controle da dor depende de cada caso, mas considera-se que deve haver uma melhora de pelo menos 20 a 30% no pontuações de consulta em consulta – com o paciente sendo atendido pelo menos uma vez por mês.
JM | Agora vamos falar sobre a atividade do Grupo de Estudos da Dor que coordena, integrado no AMPGF. Como você avalia a trajetória do MGF.dor nos últimos quatro anos?
RMP | Em relação ao interesse em relação ao FGM.dor, acho que há cada vez mais conhecimento dos médicos, mas também da população. Mostrar às pessoas que existe solução para a dor é o segundo pilar de intervenção do Grupo de Estudos.
Por parte dos médicos de família, existe a consciência de que a gestão da dor tem de fazem parte do seu dia-a-dia, por isso procuram uma formação específica em dor – e a partir daí procuram o nosso Grupo. Recebemos muitos novos colegas como funcionários do Grupo; muitos pedidos de nossos materiais, como folhetos, e de informações sobre como iniciar uma consulta de dor. Portanto, nos últimos 2 a 3 anos, tenho notado que o interesse dos médicos é muito maior, principalmente em CSP.
Percebo também que, finalmente, as pessoas questionam cada vez mais os médicos sobre a dor e sobre as consultas de dor na APS, o que não acontecia há quatro anos, porque poucas pessoas sabiam que essas consultas existiam. Aos poucos, atingimos metas. Há muito o que fazer, no entanto, conseguimos demonstrar que é possível.
JM | Há dois anos, o MGF.dor lançou o Inventário Resumido de Dor, tornando-se um instrumento de avaliação. Qual é retorno dos seus colegas?
RMP | O retorno tem sido muito bom. Os médicos precisam de instrumentos e suportes que os auxiliem na prática clínica diária, pois não há tempo, em uma consulta de 15 minutos, para algo muito complexo e de difícil aplicação. Internacionalmente, a ferramenta mais utilizada para uma correta avaliação da pessoa com dor é o Inventário Resumido de Dor. Este, que usamos e disponibilizamos aos colegas, está validado para a população portuguesa. Foi a primeira iniciativa do Grupo, por um lado, para mostrar que estamos aqui e que queremos ajudar os nossos colegas; por outro lado, para mostrar isso – sim! – é possível avaliar objetivamente a dor, embora seja uma das patologias crônicas mais subjetivas.
Este ano, temos vindo a lançar uma série de folhetos dirigidos a todos os médicos, mas em especial aos colegas do CSP, sobre temas como “Dor em doentes com patologia músculo-esquelética”, “Dor em doentes reumatológicos”, “Dor em doente com multimorbilidade/polimedicação ”, “Dor em pacientes com câncer”, “Abordagem e tratamento da Dor Aguda em Crianças”, “Abordagem e tratamento da Dor Aguda em Gestantes”. distribuição a nível europeu.
Este é o pilar mais importante do Grupo: dotar os médicos de ferramentas práticas adequadas à realidade portuguesa e aos nossos CSP’s, que permitam efectivamente um melhor tratamento dos doentes.
JM | O que você pode compartilhar sobre outros projetos atuais e futuros do MGF.dor?
RMP | Para além dos folhetos sobre a abordagem aos diferentes tipos de dor, que iremos lançar até ao final do ano, estamos a preparar um estudo que visa conhecer as necessidades dos médicos em termos de formação sobre a dor e outras dificuldades por eles sentidas .
Quanto a outros projetos, já está sendo elaborado um Atlas de Dor Musculoesquelética, que deve ser publicado no início do próximo ano. É um atlas sobre a anatomia de cada área do corpo humano, quais são as principais causas de dor naquele local e qual a forma de tratamento imediato. Novamente, uma ferramenta útil para auxiliar os médicos.
Estamos também a planear uma iniciativa de formação de formadores, ou seja, preparar as pessoas para que possam, nos seus centros de saúde, dar formação sobre a dor (eventualmente, como iniciar uma consulta). Nossa ideia é fazer algo que chamamos bootcamp de dor. Será uma iniciativa “piloto” parcialmente híbrida, com uma componente de formação clássica, explicando todas as nuances da dor, a realizar-se em Dezembro-Janeiro, à partida, no centro do país. E queremos fazer algo diferente desta vez bootcamp: fazer com que os médicos conversem com as pessoas com dor e acompanhá-las, treinando-as em tempo real.
JM | Então, como você vê o futuro do MGF.dor?
RMP | Estou otimista quanto ao futuro do MGF.dor. E muito feliz com a qualidade das pessoas que temos no Grupo. Também conseguimos dar esse salto – às vezes difícil para as sociedades científicas – que é chegar à população. Desde o primeiro dia, pretendemos ser um Grupo de Estudos de médicos, mas focado em pessoas. Essa é uma visão compartilhada por todos do Grupo de Estudos da Dor, formado por 20 colaboradores permanentes.
No entanto, vamos reestruturar o MGF.dor por grupos de interesse, o que nos levará a absorver mais pessoas. Enquanto Grupo integrado na APMGF, só pode incluir médicos de Medicina Geral e Familiar, mas um dos nossos projetos, ainda incipiente, será a criação de um fórum de discussão multidisciplinar, englobando profissionais de Enfermagem, Psicologia, Nutrição e médicos de outras especialidades , nomeadamente Fisiatria, Ortopedia, Reumatologia, Neurocirurgia – portanto, profissionais muito envolvidos no tratamento da dor.
Paralelamente, estamos também a promover aproximações com a Medicina Interna e a Associação Portuguesa para o Estudo da Dor para começar a desenvolver iniciativas conjuntas. Aproximar todas essas entidades e os profissionais que as representam é difícil, mas faz todo o sentido fazê-lo, para os pacientes.
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