Nove perguntas sobre doença preexistente e plano de saúde – Jornal Contábil

São muitos os detalhes que devem ser observados pelo consumidor que busca um plano de saúde contratar.

Hoje falaremos especificamente sobre os atendimentos doenças preexistentes: o que são, como funciona a carência, o plano de saúde pode negar?

É fundamental que todos estejam atentos às disposições da lei para as operadoras de saúde em relação aos pacientes com doenças pré-existentes, pois só assim será possível recorrer contra eventuais abusos.

Por isso, selecionamos 8 questões principais sobre o tema e explicaremos cada uma delas detalhadamente. Acompanhamento!

1. O que é uma doença preexistente?

De acordo com o artigo 2º da Resolução Normativa 162/07 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), doença pré-existente é aquela que já é do conhecimento do beneficiário ou de seu representante legal, no momento em que vai contratar o plano de seguro. saúde.

Também chamada de lesão pré-existente, essa condição deve ser manifestada pelo contratante por meio do Declaração de Saúdedocumento que o operador entrega para ser preenchido na fase de adesão.

Aliás, já está autorizado pela ANS que o consumidor faça um check-up antes de contratar um acordo. Nessas situações, os próprios médicos da operadora serão responsáveis ​​por atestar a existência de possíveis doenças pré-existentes.

Importante: a omissão de informações na Declaração de Saúde é considerada fraude e, se descoberta, pode acarretar a rescisão do contrato do beneficiário com o plano.

2. O que não é uma doença preexistente?

Em relação à contratação e utilização do plano de saúde, caso a pessoa tenha uma doença previamente desconhecida (ou seja, que não tenha sido diagnosticada), não pode ser considerado pré-existente.

Esta particularidade deve ser sempre tida em conta, uma vez que a falta de planos de saúde para doenças pré-existentes, é um período bastante considerável e só deve ser imposto ao beneficiário que sabia de sua condição no momento da adesão.

Além disso, caso o prestador de serviços de saúde não forneça a Declaração de Saúde ou não solicite um check-up ao beneficiário, ele automaticamente se exime de ter conhecimento dessa informação.

3. Quais são as condições preexistentes mais comuns?

Não existe uma lista específica que determine quais são as doenças preexistentes, mas existem algumas patologias mais comuns, são elas:

Diabetes

Considerada uma doença crônica, a diabetes provoca aumento do nível de açúcar no sangue e possui 4 tipos: tipo 1 (mais comum em crianças e adultos jovens), tipo 2 (afeta cerca de 90% dos diabéticos), diabetes gestacional e pré-diabetes.

Câncer

Segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), o termo “câncer” engloba mais de 100 tipos diferentes de doenças malignas, que têm em comum o crescimento desordenado de células agressivas, que podem afetar diversos tecidos e órgãos do corpo.

Hipertensão

Popularmente conhecida como “pressão alta”, a doença causa níveis elevados de pressão arterial e pode ser desencadeada por fatores como: obesidade, tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, idade e histórico familiar.

Se não tratada e monitorada adequadamente, a hipertensão pode causar outros problemas de saúde, como doenças cardiovasculares.

Doenças respiratórias

O grupo de doenças respiratórias são aquelas patologias que afetam as vias nasais, brônquios, pulmões e outros dispositivos do sistema respiratório.

Alguns deles são considerados simples e fáceis de tratar, enquanto outros são crônicos e devem ser frequentemente acompanhados por especialistas.

Bronquite, pneumonia, rinite e asma são algumas das doenças respiratórias mais comuns.

Doenças cardiovasculares

As doenças cardiovasculares fazem parte do grupo de patologias que acometem o coração e os vasos sanguíneos.

As mais comuns entre as doenças preexistentes são: insuficiência cardíaca, arritmia, cardiopatia congênita, sopro cardíaco e infarto.

4. O plano de saúde pode negar adesão por doença preexistente?

Sem chance. A existência de uma doença pré-existente não impede o consumidor de contratar um plano de saúde.

Com base na Lei de Plano de saúde (Lei 9.656/98), todos os cidadãos têm o direito de contratar um seguro médico, e não seria diferente para pessoas com doença preexistente.

A única questão é a falta a ser preenchida, como falaremos mais adiante.

Por outro lado, para quem tem contrato com operadoras de saúde com data anterior à Lei dos Planos (antes de janeiro de 1999), é bastante comum negação de plano de saúde para cobertura relacionada a condições pré-existentes.

Apesar disso, saiba que essa conduta pode ser questionada no Judiciáriocomo muitos beneficiários acabam fazendo para ter acesso a tratamentos e procedimentos.

5. Qual é a necessidade do plano de saúde para uma doença preexistente?

O período de carência é definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como “o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em determinado procedimento”.

Existem diferentes tipos de deficiência para cada situação atípica, vejamos:

  • 24 horas para situações de urgência e emergência;
  • 30 dias para consultas e exames considerados simples;
  • 180 dias para internações, cirurgias ou exames complexos;
  • 300 dias para entregas (exceto partos prematuros);
  • 24 meses para lesões e doenças pré-existentes (que o beneficiário já possuía no momento da contratação do plano).

Ou seja, para o beneficiário com doença preexistente, a carência a ser cumprida é de 24 meses (2 anos), contados a partir da data de assinatura do contrato de adesão.

6. O que é CPT (Cobertura Parcial Temporária)?

A falta de planos de saúde para uma doença preexistente tem um termo próprio, o chamado Cobertura Parcial Temporária.

É importante ressaltar que essa carência é destinada a procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia (como UTI) relacionados a doenças preexistentes.

Portanto, se houver necessidade de o paciente ter acesso a um desses tratamentos durante o período de 24 meses, a operadora não será obrigada a cobri-lo.

coberturas para urgência e emergênciaconsultas e exames considerados simples, são obrigatórios após o cumprimento do período de carência desses itens.

7. O que é uma reclamação?

O agravo é um instrumento permitido pela Lei de Planos de Saúde e está à disposição das operadoras de saúde, caso queiram aderir a essa possibilidade em seus contratos de adesão.

Trata-se de um acréscimo na mensalidade do plano contratado pelo beneficiário, com duração de 24 meses (o mesmo período da Cobertura Parcial Temporária).

Mediante o pagamento desta sobretaxa, o paciente tem acesso à cobertura total do plano de saúde.incluindo procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia (como UTI) relacionados a doenças preexistentes.

Os valores da reclamação são definidos em negociação entre a operadora e o consumidor, durante a fase de contratação, e devem constar no contrato.

8. É possível ter cobertura de urgência e emergência para situações ligadas a uma doença pré-existente?

Os atendimentos de urgência são decorrentes de complicações na gravidez ou acidentes pessoais, ou seja, abrangem situações que não apresentam risco de morte. No entanto, eles precisam ser tratados brevemente para que não evoluam para uma condição mais grave.

Por outro lado, o atendimento de emergência caracteriza-se, principalmente, pelo risco de lesão irreparável ao paciente ou pelo risco imediato de morte, devendo ser diagnosticado e tratado o mais rápido possível.

Sobre a possibilidade de cobertura para atendimentos de urgência e emergência relacionados a doenças pré-existentes, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem o seguinte entendimento:

“A recusa de cobertura no atendimento de urgência e/ou emergência sob o pretexto de carência diferente do período de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.

Ou seja, para situações de urgência e emergência, a única carência a ser considerada será de 24 horas, inclusive em casos de doenças e/ou lesões pré-existentes.

Caso a operadora faça algo diferente disso, o beneficiário pode entrar com uma ação na própria ANS e até mesmo buscar a justiça, que é o mais adequado nesta situação de emergência.

Quando o paciente não pode esperar e corre risco de vida, o juiz de plantão (disponível nos Tribunais de todo o país) pode analisar o caso e conceder liminar, com obrigação de cumprir o plano de saúde.

Para isso, é fundamental ter um advogado de seguro saúde para apresentar uma reclamação ao tribunal.

9. É possível trocar de plano de saúde e não cumprir nova carência para doença preexistente?

Sim, é possível.

Por meio da portabilidade do período de carência, o titular do plano de saúde pode contratar um novo tipo de plano da mesma operadora ou de outra, sem a necessidade de cumprir um novo período de carência.

Veja os tipos de portabilidade permitidos pela ANS:

Portabilidade normal

É aquele em que o beneficiário decide, por conta própria, alterar o plano de saúde contratado. O novo plano pode ser da mesma operadora (migração) ou de outra empresa.

Para solicitar a portabilidade normal, você deve:

  • Estar em dia com os pagamentos mensais;
  • Ter utilizado o plano inicial há pelo menos 3 anos, caso o beneficiário tenha concluído a Cobertura Parcial Temporária (CPT);
  • O novo plano deve ter a mesma segmentação e faixa de preço do plano inicial.

Portabilidade especial

É aquele determinado pela ANS aos beneficiários de uma operadora que está deixando o mercado. Além disso, existem 2 situações específicas em que o beneficiário pode solicitar portabilidade especial:

1- dependente do titular falecido;

2- ou ex-funcionário de plano coletivo demitido sem justa causa ou aposentado.

Para solicitar portabilidade especial, você deve:

  • Estar em dia com os pagamentos mensais;
  • O novo plano deve ter a mesma segmentação e faixa de preço do plano inicial.

Adaptação

A adaptação é feita para planos antigos, contratados antes de janeiro de 1999. Em conjunto com a operadora, o beneficiário fará as alterações contratuais para alinhar as coberturas mínimas exigidas pela ANS.

Nesta adaptação, mantém-se a cobertura planejada e a segmentação do plano antigo. Não pode haver nova contagem de graça.

Conclusão

Quando listamos as principais dúvidas dos consumidores em relação às doenças pré-existentes e ao plano de saúde, ficou muito mais fácil entender as disposições da lei para esse tipo de situação.

Infelizmente, as pessoas que possuem uma doença ou lesão pré-existente costumam ter dificuldade em contratar um seguro médico, seja por discriminação por parte do operador ou por mera insegurança.

Além do monitoramento ações contra o plano de saúdeA MS Amorim oferece ainda aconselhamento personalizado a todos aqueles que pretendam contratar um novo plano e que tenham dúvidas sobre as informações constantes do contrato de subscrição.

Essa consultoria pode agregar muito valor, principalmente para quem tem uma doença preexistente, que tem todo o direito de contratar e se beneficiar integralmente de um plano de saúde privado.

Contacte-nos através formulário do nosso site ou pele Whatsapp. Ficaremos felizes em ajudar!

Por Keyla Carvalho

Original de MS Amorim

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