Dados apresentados pelo Ministério da Saúde revelam que 16,8 milhões de brasileiros são acometidos pelo diabetes mellitus (tipos 1 e 2), o que corresponde a aproximadamente 7% da população nacional. Nesse sentido, o Brasil é o 5º país em incidência de diabetes no mundo, perdendo apenas para China, Índia, Estados Unidos e Paquistão.
Em geral, o diabetes tipo 1 ocorre quando o pâncreas é incapaz de produzir qualquer quantidade de insulina, hormônio que regula o nível de glicose no sangue, tornando o indivíduo dependente de sua aplicação. No tipo 2, o organismo não consegue aplicar adequadamente a insulina que produz, resultando em deficiência na sua produção ou na resposta do organismo.
Existem vários tipos de tratamento para controlar a doença como injeções, medicamentos orais, monitores de glicemia, entre outros, dependendo do que o médico especialista indicar para cada paciente.
Ocorre que, em certos casos, a bomba de insulina (e respectivos suprimentos) revela-se o tratamento mais eficaz para o paciente, pois consiste em um sistema de infusão contínua e automática de insulina no organismo, em doses precisas de acordo com a necessidade , resultando em um controle mais seguro e eficiente do nível de glicose no sangue, imitando o funcionamento do pâncreas.
No entanto, não é incomum que os pacientes diabéticos encontrem forte resistência das operadoras de planos de saúde em impedir esse tratamento, mesmo que indicado pelo profissional que os acompanha sob o argumento de que essa modalidade de tratamento não tem cobertura contratual e não está incluída no Papel da Agência . Serviço Nacional de Saúde que, por sua vez, disponibiliza alternativas para o tratamento da doença.
No entanto, a jurisprudência sustenta que o contrato de prestação de serviços de planos de saúde pode definir quais doenças serão cobertas, mas não o tratamento a ser adotado, pois o único profissional habilitado para isso é o médico especialista. Assim, a negação fere a finalidade básica do contrato quando a doença é abrangida por se tratar de violação do direito fundamental à saúde previsto na Constituição Federal, de relevância social e individual.
Para tais hipóteses, é possível que o paciente busque judicialmente o direito de fornecer a bomba de insulina, demonstrando a abusividade da recusa, não só porque a doença tem cobertura contratual, mas também porque a referida terapia é eficaz para o seu caso e foi devidamente indicado pelo médico. especialista como a melhor alternativa sobre as demais, capaz de preservar sua sobrevivência digna.
O paciente deverá apresentar ao juiz o laudo médico e laudo de indicação absoluta da referida terapia, ambos detalhados e, sempre que possível, esclarecendo a razão pela qual esse tipo de terapia prevalece em relação às demais e as especificidades de seu caso.
Se a necessidade for urgente, será imprescindível que o laudo médico promova a indicação imediata do tratamento, apontando riscos, a fim de buscar autorização judicial por meio de decisão liminar, ou seja, no início do processo, podendo exigir sanções em caso de descumprimento por parte da operadora. Caberá ao paciente, representado pelo advogado, demonstrar a probabilidade do direito reivindicado e os possíveis danos à sua saúde que uma demora na autorização poderá gerar, como crises de hipoglicemia.
É certo que a recente lei 14.545/2022, publicada em 22/09/2022, alterou a legislação sobre planos de saúde, estabelecendo que o famigerado Rol da ANS é apenas uma referência básica para cobertura de procedimentos e tratamentos pela operadora, que ou seja, não limita a cobertura aos listados pela agência reguladora. Assim, em tese, o plano será obrigado a fornecer o tratamento quando houver comprovação científica de sua eficácia, à luz das ciências da saúde, ou quando houver recomendação da Comissão Nacional para Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. (CONITEC) ou quando houver recomendação de pelo menos um órgão de avaliação e tecnologia em saúde de renome internacional.
No entanto, observaremos como os operadores se comportarão diante do imperativo da norma, que ainda abre amplo espaço para discussões e regulamentação, tema para o próximo artigo, haja vista que tanto a busca por uma solução administrativa quanto a via judicial permanecem disponível para casos de recusa de tratamento. indicado não constante no rolo.
É fundamental que o paciente procure um advogado especializado no assunto para orientá-lo, conforme o caso, das possibilidades de sucesso e riscos envolvidos.
*Pablo Henrique de Lima Pessoni é graduado em Direito pela PUC-GO (2015/2), pós-graduado em Direito Civil e Processual Civil (Faculdade AtAME), pós-graduado em Relações de Consumo (Escola Mineira de Direito), atual vice -presidente do interior, da Comissão de Direito do Consumidor da OAB/GO, membro das Comissões de Direito Digital e Gestão Jurídica.
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